Anamnesebogen Ernährungsberatung
Bitte füllen Sie den Bogen vor Ihrem ersten Termin aus. Lassen Sie Fragen frei, die Sie nicht beantworten möchten. Ihre Angaben unterliegen der Schweigepflicht.
Praxis / Stempel
Persönliche Daten
Welches Geschlecht haben Sie?
weiblichmännlichdivers
Unter welcher Telefonnummer sind Sie erreichbar?
Krankenkasse und Körpermaße
Wie sind Sie versichert?
gesetzlichprivatSelbstzahler
Wer ist Ihre Hausärztin oder Ihr Hausarzt?
Wie viel wiegen Sie derzeit?
Anlass und Ziele
Was ist der Grund für Ihre Beratung?
Was haben Sie bisher schon versucht?
Haben Sie ein Zielgewicht?
Gesundheit
Gibt es Erkrankungen oder Beschwerden?
Welche Medikamente oder Nahrungsergänzungsmittel nehmen Sie?
Haben Sie Allergien oder Unverträglichkeiten?
Hatten Sie Operationen oder Klinikaufenthalte?
Gibt es Erkrankungen in Ihrer Familie?
Sind Sie schwanger oder stillen Sie?
nicht zutreffendschwangerstillend
Essgewohnheiten
Wie viele Mahlzeiten essen Sie am Tag?
Wie sieht ein typischer Esstag bei Ihnen aus?
Wer kocht bei Ihnen, und wie oft essen Sie auswärts?
Was und wie viel trinken Sie am Tag?
Lebensstil
Wie viel bewegen Sie sich, treiben Sie Sport?
Wie sind Ihre Arbeitszeiten?
Wie viele Stunden schlafen Sie meist?
Wie gestresst fühlen Sie sich im Alltag?
gar nichtwenigmittelstarksehr stark
Rauchen Sie?
neingelegentlichtäglich
Zum Schluss
Wie oft trinken Sie Alkohol?
nieseltenein- bis mehrmals pro Wochetäglich
Wie halten Sie es mit Zwischenmahlzeiten und Süßem?
Gibt es Beschwerden mit der Verdauung?
Möchten Sie der Praxis noch etwas mitteilen?
Einverständnis
Ich bin einverstanden, dass die Praxis meine Angaben, auch zu meiner Gesundheit, für meine Ernährungsberatung verarbeitet und aufbewahrt. Die Einwilligung kann ich jederzeit für die Zukunft widerrufen.